糖尿病足系列报道（挽救生命 责无旁贷）：
                   

糖尿病足及其预防治疗科普知识（二）
 

    糖尿病和糖足及其不同之处，糖足类别及其详细治疗方法，糖尿病足预警性四个症状，Wagner分级及应做好的日常护理，创面破溃后早期正确处理重要性。

一、 什么是糖尿病和糖足？
    糖尿病是由遗传和环境因素共同作用，引起的一组以慢性高血糖为主要特征的临床综合症。
    主要分为四种类型：1型糖尿病 ，2型糖尿病，妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。
    1型2型糖尿病目前病因尚不明确，但其发病与遗传因素和环境因素密切相关，妊娠糖尿病和妊娠期体内激素变化有关，特殊类型糖尿病病因包括基因突变，药物，胰腺疾病，内分泌疾病等。
    主要症状：多尿，多饮，多食，体重减轻（俗称“三多一少”），但不少患者可长期无明显症状，仅于体检时发现血糖升高或出现并发症时才被确诊。
    中国是全球糖尿病患病人数最多的国家，2013 年最新流行病学数据显示中国糖尿病患病率为 10.9%。过去 30 年来，中国糖尿病患病率急剧增加，2 型糖尿病尤为显著，约占糖尿病总人数的 90% 以上。
    糖尿病足（Diabetic Foot）是糖尿病患者因下肢神经和血管病变导致的足部感染、溃疡或深层组织破坏。糖尿病是我国临床常见的一种慢性病，目前的医疗水平虽无法完全治愈糖尿病，但如果任由病情恶化，随着血管和神经组织逐步被破坏，糖尿病足的发生风险将不断上升。
    糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4%～10%。糖尿病足是导致患者致残、致死的严重并发症之一，治疗难度大，费用高。如果未能早期治疗，通常结局并不乐观，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者可占到 40%～60%。
    糖尿病足是一组足部的综合征，包括三项要素：糖尿病患者、伴有下肢神经和/或血管病变、发生足部溃疡或坏疽。（《腾讯医典》）

二、 糖尿病和糖足关系：
    糖尿病会有许多合并症，其中糖尿病和糖尿病足最大的区别，就是糖尿病足属于糖尿病合并症的一种类型。而糖尿病的含义很广，还有其它合并症，例如糖尿病会有大动脉的合并症，包括糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，合并脑血管疾病等。糖尿病还有微循环的合并症，例如糖尿病合并肾病，糖尿病合并视网膜的病变，以及糖尿病合并一系列的末梢神经炎等。糖尿病足也分多种类型，例如糖尿病足还会出现一定的坏疽、末梢神经功能不全，以及皮肤溃疡、皮肤破溃，都属于糖尿病足的不同程度的情况。（徐珊珊副主任医师急诊科  哈尔滨市第一医院三甲）

三、 糖足类别：
    一般来讲分三型，我们叫神经型、血管型和混合型。我国患者以下肢同时发生神经和血管病变的混合型为主。
    发生糖尿病足的临床危险因素主要在于糖尿病患者认知不足或治疗依从性差。
    那么神经型主要是糖尿病损伤了周围的神经，感觉神经受损伤了，脚会觉得麻木，感觉迟钝，但血供是好的，所以它是麻木的，但脚还是暖的。
    运动神经受损了，它肌肉的张力就受到了破坏，一个关节的几块肌肉共同协调，保持了平衡。当运动神经一根受损的时候，就导致一块肌肉的肌力过强或者是过弱，整个关节肌肉的平衡就被打破了，就容易引起关节的畸形，甚至容易引起骨折，形成假关节，所以这是神经型的糖尿病足。
    缺血型糖尿病足，主要是由于糖尿病的高糖导致了对血管的破坏，导致了血管的这个狭窄，甚至阻塞。足部就得不到充分的血液供应，所以它是冰凉的。同时它的血供是不好的，我们有时候也看到它表面有很多的色素沉着，那么这是两个基本的类型。
    尤其是中国的很多病人，很难把它区分开来。它是叫混合型，又有对血管的损伤，又有对神经的损伤。那么很多情况下，是不同的因素叠加，它的临床表现也是叠加的。
    所以治疗，不能简简单单地把它归在哪个型，还是要根据病人的临床表现，针对这种血管和神经的损伤，来找到适当的治疗方法。（崔磊主任医师医学科学研究与转化中心
首都医科大学附属北京世纪坛医院三级甲等）

四、糖足治疗：
    糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症,是糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末稍血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏的疾病,是糖尿病患者致残、致死的重要原因。大约12%～25%的糖尿病患者一生中会罹患糖尿病足,且随着糖尿病发病率逐年增加,患者生存期延长,加上部分患者治疗不规范,糖尿病足的发病率也逐年增加。
1、多学科协作模式,以提高其治愈率
    目前对糖尿病足的治疗强调临床多学科协作模式,以提高其治愈率,降低死亡率与截肢率。临床上对于糖尿病足溃疡患者的标准治疗路径包括:准确评估患者的全身状况,包括各种慢性并发症及其合并症的评估,并给与积极治疗;理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理;积极评估患肢血供及溃疡面积,如果患肢缺血严重,则应该采用扩血管药物、下肢狭窄血管腔内球囊扩张及支架置入或通过血管旁路手术以及自体干细胞移植术等改善肢体血供情况;当患肢血供改善或本身血供良好,则应当加强创面的局部处理,清除过度角化、感染和失活的组织;对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染治疗;对于患肢,应该积极减压并保持伤口的湿润环境等。创面局部处理对于糖尿病足溃疡的愈合至关重要,若处理恰当,可以加快溃疡的愈合。
2、“湿性愈合理论”和“创面床准备理论”
    “湿性愈合理论”和“创面床准备理论”是近年来针对慢性伤口专科护理的革新性发展,在糖尿病足溃疡创面的处理中同样得到广泛应用。湿性愈合具有如下优点:调节创面氧张力,促进毛细血管的形成;保留创面渗出物中含有的组织蛋白溶解酶,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解;促进多种生长因子释放;保持创面恒温,利于组织生长,无结痂形成,避免新生肉芽组织的再次机械性损伤;保护创面神经末梢,减轻疼痛。“创面床准备”的核心内容是对溃疡创面所处时期进行评价,不同的时期采用不同的处理方法,应用不同的敷料或生长因子创造一个适于创面愈合的微环境,促进创面愈合。Falanga提出根据创面基底的颜色可将创面分为黑、黄、红、粉四期,分别代表创面处于愈合过程中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期。黑期和黄期主要的任务是去除坏死性负荷、细菌性负荷以及病理的细胞负荷,主要的手段是清创和使用抗菌性敷料。在红期,可运用生长因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、水凝胶敷料、藻酸盐敷料等进行处理,促进创面肉芽组织增生,快速填充创面缺损。粉期主要为保护创面和促进上皮化覆盖,必要时行手术植皮。
3、慢性创面处理
    目前随着对于慢性创面基础研究的进展,临床上涌现出许多慢性创面处理的新技术：4——8、除传统的外科手术清创外，还有新的清创技术：自溶清创、化学(蛋白溶解酶)清创、机械清创（包括超声清创水刀以及创面负压治疗等）以及生物(蛆虫)清创。
    在糖尿病足溃疡创面清创方面,除了传统的外科手术清创外,也涌现出一些新的清创技术:自溶清创、化学(蛋白溶解酶)清创、机械清创以及生物(蛆虫)清创等。自溶清创就是通过创面床自身的吞噬细胞与蛋白水解酶对创面的异物进行清洁的过程。临床上可以通过在溃疡创面安置闭塞性敷料(如泡沫、藻酸盐、水凝胶、水胶体等敷料)来完成,使封闭腔内的蛋白酶液化坏死组织。国内朱斌等学者推荐在黑期使用水凝胶敷料,充分软化干性坏死组织;黄期主要清除细菌性负荷,吸收过多的创面渗液,促进肉芽生长,向红期过渡,藻酸盐敷料、水凝胶敷料以及抗菌型敷料是合适的选择;红期、粉期是肉芽生长及上皮生长时期,渗液减少,可以使用超薄水胶体敷料或包含生长因子的生物敷料。目前许多研究显示,通过自溶清创可促进溃疡愈合,与纱布敷料相比较,水凝胶能够促进创面的愈合,但水胶体、泡沫、藻酸盐敷料并没有显著促进创面的愈合。该方法的优点是可以选择性的用于溃疡创面,无痛且易于操作,属于自然清创;缺点是清创速度缓慢,且不能用于感染创面。化学清创又称蛋白水解酶清创,是用一些具有蛋白水解作用的酶类制剂湿敷创面去除坏死或失活组织的清创技术。目前常用的蛋白水解酶有木瓜蛋白酶、胶原蛋白酶等,也有应用链激酶、胰蛋白酶和枯草杆菌蛋白酶等的报道。研究表明化学清创可以清除溃疡处黏附牢固的角质层和焦痂,利于创面床的准备,常用于由于出血性疾病或其他原因不能进行外科清创术患者。该方法的优点是可以选择性的用于溃疡创面,无痛且易于操作;缺点是清创速度缓慢,且这些酶可以消化胶原、弹性蛋白、溶解纤维素等,可能会损伤溃疡周围正常组织,因此这些酶只能用于溃疡内的失活组织上,而不能触及溃疡周围的正常组织或皮肤,同时这些酶可能会受到创面液体的pH或创面其它药物的影响而失活。机械清创方法中出现的新技术包括超声清创水刀以及创面负压治疗等。超声清创水刀清创慢性创面是近来较为先进的治疗手段之一,其适应证为凡是需要进行清创的伤口均可使用。尤其是感染性伤口、糖尿病足、烧伤和下肢动、静脉性疾病引起的皮肤溃疡。现有研究表明,超声清创治疗能够缩短创面彻底清创时间,改善创面环境,加快愈合速度,促进伤口愈合。超声清创的优势是创伤性小,具有杀菌作用,同时能够改善肉芽组织的微循环,利于伤口愈合。
    负压创面治疗(Negative Pressure WoundTherapy,NPWT)技术是近年来出现的一种创面修复前沿技术,该技术使得慢性创面治疗发生了革命性的变化,该技术由医用泡沫材料、多侧空引流管、负压引流装置组成,通过填充机体皮肤或软组织缺损并放置引流管、使用生物半透膜覆盖和封闭整个创面、同时将引流管与负压源连接,使创面处于一个全表面封闭负压引流状态。众多研究证实NPWT能快速减轻创面水肿、减少细菌含量、改善创面血液循环、促进肉芽组织生长、不良反应少,是一种值得信赖的创面辅助疗法,目前被广泛应用于各种创伤、溃疡、难愈合创面以及皮瓣转移术后伤口的保护等。近年来研究发现,它在治疗糖尿病足复杂创面有良好的效果,能加快创面愈合和减少截肢率。国际专家共识也优先推荐将负压伤口疗法用于糖尿病足溃疡的治疗。
    生物(蛆虫)清创(maggot debridement therapy,MDT)是一种古老的清创方法。是将绿头蝇的无菌蛆直接放在感染的创面上,利用蛆虫消化坏死组织和病原体进行清创。MDT能刺激创面愈合、改善溃疡组织氧供,减轻细菌负荷及根除耐甲氧青霉素的黄金色葡萄球菌,该方法能明显缩短清创时间,主要适用于具有严重浸渍、坏死和感染的慢性创面或患者不能耐受外科清创者;而不适用于干燥的创面、与体腔相通的创面或位于大血管附近的创面以及对蛋、大豆等过敏的患者。
    在促进溃疡肉芽组织生长方面,目前已有多种人工合成的生长因子如血小板源性生长因子(PDGF)、碱性成纤维生长因子(bFGF)、人表皮生长因子(EGF)和转化生长因子(TGF-β),在临床上用于辅助糖尿病足创面愈合,取得了较好的临床疗效,成为目前关注和研究的热点。新近发展的自体富血小板凝胶(Autologous Platelet-Rich Gel,APG)治疗技术能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生,促进伤口愈合。研究证实,自体富血小板凝胶技术通过释放大量生长因子或细胞因子、调节糖尿病慢性溃疡中蛋白水解酶失衡的作用以及通过其抑菌作用等机制,促进创面愈合[24-27]。我们的研究显示,治疗组在12周的观察期内溃疡愈合率95.7%,而标准治疗组仅为56.5%,两组总有效率分别为100.0%和73.9%;溃疡愈合时间生存分析提示,标准治疗组的溃疡不愈合率明显多于APG治疗组,换言之,APG治疗组随时间的愈合率明显高于标准治疗组;此外,APG在难治性皮肤溃疡窦道的封闭治疗中显示了更加明显的优势,皮肤溃疡的窦道封闭时间生存分析提示APG治疗对窦道的封闭率明显优于标准治疗,提示APG在治疗难治性糖尿病皮肤溃疡中是有效、安全而且可行的。
9、自体干细胞移植治疗（包括自体骨髓干细胞移植术和外周血干细胞移植术）
    自体干细胞移植治疗糖尿病下肢血管病变是近几年开展的一项新技术,包括自体骨髓干细胞移植术和外周血干细胞移植术。尽管目前微创介入技术和外科干预技术的发展快速,但严重肢体缺血的治疗选择仍然有限,约40%的患者不符合介入或外科血管治疗指征,且目前尚无有效的药物治疗,这部分患者被称为“无治疗选择”的患者。对于此类患者,自体干细胞的移植可以恢复患者局部缺血状态,同时避免了移植排斥反应和伦理学上的问题,被越来越多的临床工作者选用。   
    Tateishi-Yuyama等学者首次报道了应用骨髓干细胞移植治疗周围血管病患者,接受自体骨髓单个核细胞移植治疗的43例下肢动脉缺血性疾病患者均获得了满意的疗效,且未发现任何明显的移植相关不良反应。Falanga等在病程超过1年的慢性溃疡局部喷撒自体骨髓间充质干细胞,2-4周后伤口开始闭合,而且伤口愈合的速度与干细胞的数目呈正比。Matoba等首次对自体骨髓单核干细胞移植治疗下肢动脉缺血性疾病的患者进行了3年随访,结果显示,该项治疗可长期改善下肢缺血并且可延长患肢生存时间,其安全性和有效性不劣于传统的血管再通治疗。Lu等的随机对照研究,也证实骨髓单核干细胞和骨髓间充质干细胞均可促进糖尿病足患者的溃疡愈合、延长跛行距离、提高踝肱指数和经皮氧分压,但后者效果优于前者。此外,干细胞移植与介入治疗联合应用可以弥补各自不足,较单一方法获益更大,因此也备受关注。总之,糖尿病足溃疡发病率高、危害严重,虽然目前人们对糖尿病足的关注以及认识不断深入,糖尿病足的治疗也不断取得进步,新治疗方法不断涌现。但在临床上,应该具体问题具体分析,合理的使用新技术或新的敷料,这样才能达到事半功倍的目的,最大程度的挽救患者肢体,减少截肢,降低患者的致残率和死亡率（2018年03月26日 • 来自专栏 就诊指南《糖尿病足（DFU）诊疗新进展》陶克 副主任医师  西京医院烧伤与皮肤外科）
10、中药药丸清理脓性创面（暂称）
    中药丸贴于清创好的脓性创面，根据换药情况决定换药频率，拔脓效果非常的好，现正在临床实验中。
11、日本医院的高浓度人工碳酸泉疗法（也就是二氧化碳水疗法）
    日本医院的高浓度人工碳酸泉疗法————也就是二氧化碳水疗法的医学原理：二氧化碳的分子体积小，可以很轻易的穿过皮肤进入毛细血管，毛细血管想要排走这些二氧化碳，血管内皮便会分泌一氧化氮，一氧化氮是一种扩血管物质，因此全身的血管都会扩张，血液流动更加顺畅。同时，二氧化碳水是酸性水，在酸性环境下，血红蛋白会更容易释放氧气，使受损或坏死的肌体更容易获得氧气，从而得到康复，而且二氧化碳属于纯自然的疗法，没有任何副作用，目前日本有很多医院都采取这样疗法对血管疾病进行辅助治疗。
    他们对87例严重肢体缺血的病人进行二氧化碳水疗：其中47例血管狭窄，28例血管阻塞，8例完全没有血流，经药物治疗无效，并且不适合做介入治疗。每天浸泡两次，每次十分钟，持续两个月。结果，有83%的脚不用截肢，得到了保留。
    为了希望有一天中国的患者也能使用这样神奇的治疗方法来减轻身体的痛苦。
    河南省人民医院内分泌科张会峰主任联系到日本相关公司，于今年六月份引进了该设备，准备用于糖尿病患者下肢缺血症状的改善和预防糖尿病足，因为这种足浴对心脑血管缺血也有一定的治疗作用，欢迎同行互相交流经验。

五、四个症状预警糖尿病足：
1.足部感觉迟钝
2.脚趾发白：
    一般来说，两类人群经常会脚趾发白：一是肝病人群；二是得了糖尿病。
3.间歇性跛行：
    间歇性跛行是糖尿病足较为早期的表现，其原因主要是，下肢轻微缺血让患者在行走一段距离后开始出现乏力、麻木。但休息一段时间后就会缓解。
    当缺血进一步加重时，甚至会出现休息痛，就是指在不走路、不运动的静息状态下也会疼痛。这种疼痛主要出现在脚趾或者足部的远端，且夜间还会加重，患者躺下时也会加剧疼痛，只有保持足部下垂时才可以缓解。
4.下肢皮肤干燥，肌肉萎缩。
    糖尿病足带来的下肢缺血常常会引起下肢皮肤、血管的一些改变。
    由于营养不良，肌肉出现萎缩，皮肤变得干燥弹性差，皮肤温度降低，还会出现皮肤色素沉着。
    下肢的动脉搏动会减弱或消失，并且在血管狭窄处可能听到血管发出的杂音。

六、糖尿病足Wagner分级：
1级：脚部皮肤表面溃疡，但无感染表现。溃疡好发于脚的突出部位，如脚跟部，溃疡多被胼胝包围。
2级：表现为较深的穿透性溃疡，常合并有软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。
3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。
4级：表现为缺血性溃疡并坏疽，经常合并神经病变而无严重疼痛，坏死组织的表面可有感染。
5级：坏疽影响到整个足部，病变广泛而严重，部分发展迅速。

七、糖尿病足应做好这些日常护理：
1.每天用低于37℃的温水洗脚5分钟，干毛巾擦干，特别要擦干脚趾间，并仔细检查有无皮肤病变。干皮肤可涂润肤霜，避开趾尖即可，不宜使用爽身粉。
2.若发现病变应及时就诊，不要自行处理或修剪病变处。
3.每日做小腿和足部运动。平时不要赤足走路，脚部取暖不要用热水袋或电热毯，可穿厚毛巾袜。
4.每年到内分泌科检查脚部一次，包括脚部感觉和血管搏动情况。

八、糖尿病足破溃后早期正确处理非常关键：
    早期伤口处理不当，伤情将迅速发展，甚至波及全足，需要长期换药并多次手术才能修复，增加了患者的痛苦。（来源：张会峰评糖论足公众凌云整理号）

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（编辑：筱红）